标题：

请假条

称呼：

尊敬的[老师/领导]：

请假原因：

因[请假原因，如：旅游、家庭原因等]

请假起止时间：

从[请假开始日期]至[请假结束日期]，共计[请假天数]天

保持联系或完成学习任务：

在请假期间，我会确保[如有必要，说明如何保持联系或完成学习任务]

请假期间的责任和义务：

此外，我保证[如有必要，说明请假期间的责任和义务]

请假人签名：

[您的姓名]

联系方式：

[您的联系方式]

请假日期：

[填写日期]

请根据实际情况填写相应的信息，并确保请假条内容真实、简洁明了。如果有家长或导师的意见，也可以一并附上。